Formulaire de préparation pour une gastroscopie
GASTROSCOPIE
INFORMATION ET CONSENTEMENT:
Votre médecin vous envoie passer une gastroscopie le ________________________, à _________.
Ce test se déroulera au laboratoire d’endoscopie situé au G-304 de l’Hôpital Général Juif ou B-360 de l'hôpital Saint Mary's.
La gastroscopie est un examen qui consiste à insérer un gastroscope (un long tube souple) dans la bouche et la gorge, jusqu’aux segments supérieurs du tube digestif, afin d’explorer la paroi interne de l’œsophage, de l’estomac, et du duodénum (la première partie de l’intestin grêle). Si une zone suspecte ou enflammée est détectée pendant l’examen, le médecin pourrait décider de faire une biopsie, afin d’envoyer un échantillon au laboratoire. De plus, la gastroscopie sert également à traiter une hémorragie digestive.
Ce test permet de détecter des anomalies qui seraient trop petites pour être visualisées par radiographie. De plus, la gastroscopie est souvent plus précise que les radiographies pour le diagnostic d’ulcères ou de cancers du système digestif supérieur. D’autres instruments peuvent être introduits à travers le gastroscope, sans gêne supplémentaire, permettant de prendre des biopsies ou des frottis de cellules douteuses, faire des dilatations de zones rétrécies, ou maîtriser une hémorragie.
Il se peut que le médecin vous donne des médicaments par la veine pour vous détendre, et un aérosol dans la bouche pour anesthésier la gorge. Certains patients reçoivent aussi de l’oxygène supplémentaire à travers le nez. En principe, l’examen est bien toléré, sans douleur. Il se peut que vous vous endormiez pendant ou suite à l’examen. Le gastroscope ne gênera pas votre respiration. Les médicaments aident à diminuer les régurgitations.
Il est recommandé d’être accompagné, puisqu’il est interdit de conduire pendant 24 heures suivant l’examen. Vos réflexes pourraient être affectés dû aux calmants.
Après l’examen, si vous avez reçu des calmants, vous devrez rester dans la salle de réveil jusqu’à ce que vous soyez alertes. Vous pourrez ressentir un malaise à la gorge pendant quelques heures, ainsi qu’un ballonnement du ventre. En quittant, vous pourrez manger comme d’habitude.
Pour procéder à la gastroscopie, l’estomac doit être, COMPLETEMENT VIDE. Suivez les instructions qui suivent :
S.V.P. enlevez vos bijoux avant l’examen. Il est préférable de les laisser à la maison pour éviter le vol.
Il est important d’aviser votre médecin si vous avez les problèmes médicaux suivants :
COMPLICATIONS : Peu de risques sont associés à la gastroscopie lorsque celle-ci est réalisée par un médecin spécialiste. L’une des complications possibles est une minuscule perforation (0.01%) de la paroi de l’œsophage ou de l’estomac. Si cela se produisait, l’administration d’antibiotiques, de solutés intraveineux, et le fait de rester à jeun pourraient résoudre la situation, tandis que rarement une intervention chirurgicale pourrait être nécessaire. Il pourrait y avoir des saignements, surtout à l’endroit d’une biopsie ou aphérèse de polype. Ces saignements sont habituellement peu abondants et cessent d’eux-mêmes. Parfois, il est nécessaire d’intervenir pour arrêter une hémorragie, soit par cautérisation (coagulateur électrique) ou injection locale de médicaments, via une aiguille insérée à travers le gastroscope. Il est très rare de devoir transfuser ou recourir à une chirurgie pour ce genre de complication. Une autre complication rare est l’aspiration, ce qui signifie l’écoulement de rapports gastriques dans les poumons, généralement suite à des vomissements qui ont lieu durant l’examen, pouvant causer une irritation des poumons ou même une pneumonie.
Il pourrait y avoir une irritation de la veine ou même un bleu qui se produise au site d’injection des médicaments. Ceci disparaît généralement après quelques jours ou semaines. Rarement, il pourrait se produire une réaction aux médicaments administrés. Habituellement, une telle réaction se corrige rapidement. D’autres complications pourraient survenir chez certains patients prédisposés, tel qu’une crise cardiaque, ou un accident cérébrovasculaire. Comme avec toute intervention médicale, des cas de décès ont déjà été rapportés, mais ceux-ci sont excessivement rares.
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Médecin traitant raison de l’examen
Consentement éclairé:
J’ai lu et je comprends les informations contenues dans ce formulaire. J’accepte de suivre le procédé qui y est décrit, soit une gastroscopie accompagnée oui ou non de biopsie, cautérisation, injection ou dilatation.
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Patient(e) témoin
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Date signature médecin
INFORMATION ET CONSENTEMENT:
Votre médecin vous envoie passer une gastroscopie le ________________________, à _________.
Ce test se déroulera au laboratoire d’endoscopie situé au G-304 de l’Hôpital Général Juif ou B-360 de l'hôpital Saint Mary's.
La gastroscopie est un examen qui consiste à insérer un gastroscope (un long tube souple) dans la bouche et la gorge, jusqu’aux segments supérieurs du tube digestif, afin d’explorer la paroi interne de l’œsophage, de l’estomac, et du duodénum (la première partie de l’intestin grêle). Si une zone suspecte ou enflammée est détectée pendant l’examen, le médecin pourrait décider de faire une biopsie, afin d’envoyer un échantillon au laboratoire. De plus, la gastroscopie sert également à traiter une hémorragie digestive.
Ce test permet de détecter des anomalies qui seraient trop petites pour être visualisées par radiographie. De plus, la gastroscopie est souvent plus précise que les radiographies pour le diagnostic d’ulcères ou de cancers du système digestif supérieur. D’autres instruments peuvent être introduits à travers le gastroscope, sans gêne supplémentaire, permettant de prendre des biopsies ou des frottis de cellules douteuses, faire des dilatations de zones rétrécies, ou maîtriser une hémorragie.
Il se peut que le médecin vous donne des médicaments par la veine pour vous détendre, et un aérosol dans la bouche pour anesthésier la gorge. Certains patients reçoivent aussi de l’oxygène supplémentaire à travers le nez. En principe, l’examen est bien toléré, sans douleur. Il se peut que vous vous endormiez pendant ou suite à l’examen. Le gastroscope ne gênera pas votre respiration. Les médicaments aident à diminuer les régurgitations.
Il est recommandé d’être accompagné, puisqu’il est interdit de conduire pendant 24 heures suivant l’examen. Vos réflexes pourraient être affectés dû aux calmants.
Après l’examen, si vous avez reçu des calmants, vous devrez rester dans la salle de réveil jusqu’à ce que vous soyez alertes. Vous pourrez ressentir un malaise à la gorge pendant quelques heures, ainsi qu’un ballonnement du ventre. En quittant, vous pourrez manger comme d’habitude.
Pour procéder à la gastroscopie, l’estomac doit être, COMPLETEMENT VIDE. Suivez les instructions qui suivent :
- si l’examen est en matinée : SOYEZ A JEUN A PARTIR DE MINUIT LA VEILLE (pas d’aliments solides ou liquides)
- si l’examen est un après-midi : VOUS POUVEZ PRENDRE UN LIQUIDE CLAIR AVANT 9H00 LE MATIN DE L’EXAMEN
S.V.P. enlevez vos bijoux avant l’examen. Il est préférable de les laisser à la maison pour éviter le vol.
Il est important d’aviser votre médecin si vous avez les problèmes médicaux suivants :
- Si vous prenez des anti-coagulants. Vous devrez peut-être arrêter ces médicaments avant la procédure. S'il vous plaît discuter à l'avance avec votre médecin traitant pour voir si ceux-ci peuvent être arrêtés en toute sécurité.
- Si vous avez le diabète : Ne prenez pas vos comprimés de diabète le matin de l’examen. Si vous injecter de l’insuline, communiquez avec votre médecin du diabète pour voir comment l’ajuster.
- Si vous avez des allergies aux médicaments, au soya, ou aux œufs, dites-le au médecin ou à l’infirmière
COMPLICATIONS : Peu de risques sont associés à la gastroscopie lorsque celle-ci est réalisée par un médecin spécialiste. L’une des complications possibles est une minuscule perforation (0.01%) de la paroi de l’œsophage ou de l’estomac. Si cela se produisait, l’administration d’antibiotiques, de solutés intraveineux, et le fait de rester à jeun pourraient résoudre la situation, tandis que rarement une intervention chirurgicale pourrait être nécessaire. Il pourrait y avoir des saignements, surtout à l’endroit d’une biopsie ou aphérèse de polype. Ces saignements sont habituellement peu abondants et cessent d’eux-mêmes. Parfois, il est nécessaire d’intervenir pour arrêter une hémorragie, soit par cautérisation (coagulateur électrique) ou injection locale de médicaments, via une aiguille insérée à travers le gastroscope. Il est très rare de devoir transfuser ou recourir à une chirurgie pour ce genre de complication. Une autre complication rare est l’aspiration, ce qui signifie l’écoulement de rapports gastriques dans les poumons, généralement suite à des vomissements qui ont lieu durant l’examen, pouvant causer une irritation des poumons ou même une pneumonie.
Il pourrait y avoir une irritation de la veine ou même un bleu qui se produise au site d’injection des médicaments. Ceci disparaît généralement après quelques jours ou semaines. Rarement, il pourrait se produire une réaction aux médicaments administrés. Habituellement, une telle réaction se corrige rapidement. D’autres complications pourraient survenir chez certains patients prédisposés, tel qu’une crise cardiaque, ou un accident cérébrovasculaire. Comme avec toute intervention médicale, des cas de décès ont déjà été rapportés, mais ceux-ci sont excessivement rares.
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Médecin traitant raison de l’examen
Consentement éclairé:
J’ai lu et je comprends les informations contenues dans ce formulaire. J’accepte de suivre le procédé qui y est décrit, soit une gastroscopie accompagnée oui ou non de biopsie, cautérisation, injection ou dilatation.
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Patient(e) témoin
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Date signature médecin
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